診療学術のご案内

診療予約をする

こちらはどうぶつの総合病院専科診療のご予約手続きをインターネットでしていただけるオンラインフォームのページです。下記をよくお読みの上ご利用いただけますようお願い申し上げます。なお、専科診療のご予約は、電話・FAXでも受け付けております。
図
1 手続き完了までの流れについて

【ご注意】 送信されました後、フォームの自動返信メールがお手元に届きますが、その時点ではまだ診療予約の手続きは完了しておりません。 追って当院担当者よりメールにて記載内容およびご希望日時の確認をさせていただき、調整の上あらためて確定日時をお電話でご連絡させていただく形になりますのでよろしくお願いいたします。

2 入力簡略化システムについて(※2015年5月14日導入)

ご予約の都度、貴院情報(病院名、住所、電話番号などの固定情報)を入力していただかなくても済むよう、ご登録メールアドレスで入力の手間を簡略化(スキップ)できる新システムを導入いたしました。
2度目のご予約時からは下記のご登録のメールアドレス欄に貴院のメールアドレスを入力し、
右側のスキップするをクリックしてください。貴院の情報が自動的に表示されます。

※メールアドレスをご入力の上、スキップするをクリックしていただけますと、
貴院情報が自動表示され、入力の手間が省けます。
ご登録のメールアドレス
必須  ご希望の診療科を選択し、ご希望の診療日時をご記入ください
  • 皮膚科
  • 神経科
  • 総合診療科
  • 眼科
  • ペインクリニック
  • 外科
  • 行動診療科
神経科受診をご希望の際には、実施可能な場合は2週間以内の血液検査・レントゲン検査画像を送付頂きますようお願いいたします。
診察当日に全身麻酔で実施する検査が実施できない恐れがございますので、ご注意ください。

「希望診察日時」は、各科の診療カレンダーをご覧の上ご記入いただけますようお願いいたします。

必須  希望診察日時 第一希望

必須  希望診察日時 第二希望

必須 ご紹介者様(貴院)について
病院名
担当獣医師名 様
住所〒 
都道府県
市区町村 
丁目番地 
TEL
緊急連絡先(TEL)
FAX
Email(半角)
必須 患者様について
飼主名  様
動物名
住所 〒 
都道府県 
市区町村 
丁目番地 
TEL
緊急連絡先(TEL)
FAX

※FAXをお持ちでない方は、空欄のままでかまいません。

動物種
品種
年齢  歳齢
生年月日
性別 オス  メス  去勢・避妊手術済 
生活場所
予防歴 狂犬病  混合ワクチン  猫白血病
猫エイズ  不明 
疾患の詳細について
主訴・病歴・現症・検査成績・治療歴など
診療内容に関するご希望 ※事前に飼い主様とご相談頂けると幸甚です
セカンドオピニオン( 診断や治療に関する意見 )
診断が確定するまで
治療方針が確定するまで
治療方針が確定するまで 定期的な検診を希望
今後の対応をすべて依頼( 診断、治療、維持管理 )
飼い主様に一任
その他
電話報告のご希望
不要  ※原則として初診時は電話報告をいたしますが、ご不要の場合はチェックを入れてください。

診察報告は可能な限り診察当日に行うようにしておりますが、 やむをえず後日とさせていただく場合があります。誠に申し訳ありませんが何卒ご理解いただけますようお願い申し上げます。

電話報告を受けるのにご都合の悪い日や時間帯がございましたら予めご記入ください

※電話が繋がらない場合には、文書を先にお送り致します。ご不明な点や問題がありましたらお問い合わせください。

文書報告のご希望
文書報告方法    文書報告のご希望    
個人情報について
当科ではよりよい治療を目的として、診療記録を当院学術事業、あるいは学術集会や雑誌などに発表することがあります。貴院に事前にご相談を申し上げることで、これに同意していただけますか?
はい  いいえ
送信確認
上記送信内容を確認したらチェックを入れてください
 
どうぶつの総合病院(略称:SYN)は埼玉県川口市にある動物の二次診療病院です。
一次診療病院との病診連携により飼い主様に確かな安心をご提供すると共に、総合診療科を持つ二次診療病院として地域獣医療の発展に貢献することを目的としています。
どうぶつの総合病院では、夜間救急や二次診療各科の診療のほか、画像診断、病理検査の各サービスもご提供しています。
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